申請書ダウンロード
健康保険の資格に関する書式
| No | 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 1 | 被扶養者（異動）届 |  |
|
| 2 | 被扶養者現況届 | |
|
| 3 | 雇用保険基本手当に関する申出書 | |
|
| 4-① | 資格確認書（再）交付申請書 | |
|
| 4-② | 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | |
|
| 5-① | 被保険者証回収不能届 | |
|
| 5-② | 資格確認書回収不能届 | |
|
| 6 | 氏名変更（訂正）及び性別・生年月日訂正届 | |
氏名に変更があったとき |
| 7 | 住所変更届 | |
|
| 8 | 任意継続被保険者資格取得申出書 | |
資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき |
| 9 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
任意継続被保険者が他の保険へ移るとき |
| 10 | 介護保険適用除外該当・不該当届 | |
|
| 11 | 個人番号（変更）届 | |
|
| 12 | 国民年金第3号被保険者関係届 | |
|
| 13 | 産前産後休業取得者申出書/変更（終了)届 | |
|
| 14 | 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | |
|
| 15 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
|
| 16 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
|
| 17 | 賞与不支給報告書 | |
|
| 18 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
給付・請求に関する書式
| No | 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 21 | 傷病手当金支給申請書（A3サイズに拡大コピーしてご使用ください） | |
|
| 22 | 療養費支給申請書（立替払） | |
|
| 23 | 療養費支給申請書（治療用装具） | |
|
| 24-① | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
令和6年9月30日までの受療はこちら |
| 24-② | 療養費支給申請書（はり・きゅう）2024.10 ～ | |
令和6年10月1日以降の受療はこちら |
| 25-① | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | |
令和6年9月30日までの受療はこちら |
| 25-② | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）2024.10 ～ | |
令和6年10月1日以降の受療はこちら |
| 26 | 療養費支給申請書(海外) | |
|
| 27 | 海外在住証明書（被保険者用） | |
|
| 28 | 海外在住証明書（被扶養者用） | |
|
| 29 | 高額療養費支給申請書 | |
|
| 30 | 高額療養費（70歳以上外来年間合算）支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書 |
|
|
| 31 | 限度額適用認定証交付申請書 | |
|
| 32 | 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 | |
|
| 33 | 出産育児一時金支給申請書 | |
出産したとき |
| 34 | 出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書 出産育児一時金付加金支給申請書 |
|
|
| 35 | 出産手当金支給申請書 | |
出産のため仕事を休んだとき |
| 36 | 埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書 | |
死亡したとき |
| 37 | 第三者行為による傷病届(一式) | |
|
| 38 | 人身事故証明書入手不能理由書 | |
|
| 39 | マイナンバー（個人番号）による課税情報等の確認申出書 | |
一部の給付申請に際してマイナンバーを使用するとき |
その他の書式
| No | 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 41 | 健康診断組合補助金申請書（事業所） | |
|
| 42 | 健康診断組合補助金申請書（家族・任意継続） | |
|
| 43 | 特定健診質問票 | |
|
| 44 | 「亀の井ホテル」利用申請書・利用券（補助金請求書） | |
|
| 45 | 「HPDコーポレーション関連施設」利用申請書・利用券（補助金請求書） | |
◎以下の書類は複写のため、電話で取り寄せてください。
- 資格取得届
- 資格喪失届
- 月額変更届
- 賞与支払届
- JTB契約保養所利用申込書